糖尿病の薬「経口血糖降下薬」の働き方は3タイプ

糖尿病は食事療法や運動療法を行うことが基本ですが、それでも改善がみられない場合には薬物療法も合わせて行なっていくことになります。

糖尿病の病態に合わせて選択されるのが「経口血糖降下薬」と呼ばれる薬です。

血糖を下げるホルモンであるインスリンの分泌を促したり、糖の吸収や排泄を促進してくれたりと薬にもさまざまなタイプがあります。

現在糖尿病の治療を受けているという人は自分がいったいどんな作用の薬を飲んでいるのか気になりますよね。

また体の代謝・分泌機能を整理することで、薬に対する理解も深まります。

今回は糖尿病の治療に欠かせない経口血糖降下薬の働き方について体の各消化器官の働きとも合わせてご紹介します。

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血糖値管理を助けてくれる経口血糖降下薬

糖尿病の治療の目的は、適切な血糖コントロールによって今後起こりうる合併症や糖尿病の進行を防ぐということです。

経口血糖降下薬は作用別にみると主に三つに分けられます。

・インスリン抵抗性に作用するタイプ
・インスリン分泌を促すタイプ
・糖吸収・排泄を調整するタイプ

まず「インスリン抵抗性に作用するタイプ」の薬に関して、そもそもインスリン抵抗性とはインスリンの量は足りているにもかかわらず、その効果を発揮できていないことを指します。

インスリン抵抗性が高まるとブドウ糖が筋肉や組織へ取り込まれずに血中に残ってしまうので、血中のブドウ糖つまり血糖値が上昇し糖尿病の発症につながります。

このインスリン抵抗性を改善することで、ブドウ糖が細胞に取り込まれるのを助けてくれ血糖値が下がるというわけです。

次にインスリン分泌を促すタイプの薬ですが、糖尿病で血糖コントロールが不十分なために血中のブドウ糖が高い状態が続くと、インスリンを分泌する膵臓がダメージを受けるためインスリンの分泌量が低下します。

その結果、高血糖の状態が持続または悪化することで合併症につながるリスクが高まってしまいます。

これを防ぐためにインスリンの分泌促進作用を持った薬が選択されるのです。

最後に糖吸収・排泄を促進するタイプです。

食事で摂取した糖は、小腸に吸収された後に血液中に移動して肝臓・筋肉などの組織に取り込まれエネルギーに変わります。

ところが、インスリンの働きの低下によって食後に血糖値が一気に上がりやすくなるのです。

食後の急激な血糖値の上昇は、脳卒中などの合併症を発症するリスクを高めることが知られています。

そのため小腸からの糖の吸収を遅くし、食後の急激な血糖値の上昇を抑える薬や、尿から糖を排泄させて血糖値を下げる効果のある薬が選択される場合があります。

このように経口血糖降下薬はそれぞれの作用で血糖コントロールを助けてくれるという役割がありますが、内服の際には注意すべき点がいくつか存在します。

・薬の作用による低血糖
・食事療法や運動療法は自己判断で終わらせない
・内服しているのに血糖値が下がらない

薬の作用とも言える低血糖ですが、血糖値を下げるという作用があるゆえに薬が効きすぎてしまい低血糖を発症することがあります。

体調が悪く、食事量が十分でない場合や自己判断で多めに服用した場合などに見られる傾向にあります。

低血糖になると倦怠感や強い空腹感、吐き気、動悸や頭痛などの症状が現れます。

内服なので注射よりも血糖が急低下しにくいとは言われますが、重度になるとけいれんや昏睡状態に陥ることもあります。

内服後にいつもと体調が違う、なにかがおかしいと思ったらかかりつけ医の指示を仰ぐようにしましょう。

また、当日の体調で内服していいのかどうか迷ったときにも、薬を飲む前に医療機関に相談すると良いでしょう。

薬で血糖値が下がったからと食事療法や運動療法を中断する人もいますが、併用することで薬の効果も高まりますし薬の量が減ることも期待されるので継続することが大切です。

また、「薬の二次無効」と言って薬が効かなくなってしまうケースもあります。

その場合は、主治医と相談し薬の種類を変えてみるなどの調整が必要です。

①インスリン抵抗性を改善する薬

インスリン抵抗性を改善する薬には、主に2種類あります。

・ビグアナイド薬
・チアゾリジン薬

＜ビグアナイド薬＞

まず、ビグアナイド薬ですが作用を一言で表すと肝臓での「糖新生」の抑制です。

主に次の臓器や組織に作用します。

・肝臓
・筋肉・脂肪細胞
・腸

肝臓への作用ですが、そもそも食事で摂取した糖は小腸で吸収されたブドウ糖になり門脈を通過して肝臓へと送られ、その後ブドウ糖がグリコーゲンという物質に変化し貯蓄されます。

状況に応じてこのグリコーゲンがブドウ糖に再び変化し血液中に送り出されエネルギー源となっていきますが、この血液中に送り出されるブドウ糖の量が増えすぎてしまい血糖コントロールがうまく行えない場合が出てきます。

この場合、ビグアナイド薬は肝臓でブドウ糖が生成されないように働きかけることで血糖値を下げることができるのです。

また、血液中のブドウ糖が筋肉や脂肪細胞によく取り込まれるように作用するほか、腸からブドウ糖が吸収されないように作用するという働きがあります。

このようにインスリンの分泌を促進するのではなく、各種臓器や組織に働きかけるので低血糖になりにくいという特徴があります。

血糖を下げるだけでなく、脂肪肝や脂質異常症の改善、体重増加の防止にも効果が期待されている薬です。

一方で、内服の際に注意するのが「乳酸アシドーシス」です。

聞きなれない言葉ですが、ビグアナイドに代表されるメトホルミンは解糖系の促進によって乳酸を産生し、ミトコンドリアの機能を妨げることで乳酸を蓄積させるため乳酸アシドーシスになりやすいのです。

乳酸アシドーシスになると吐き気や腹痛、筋肉痛や脱力感などが現れ、数時間放置すると死亡率は50%にのぼるというデータが存在します。

また、メトホルミンは腎臓で排泄されることが知られていて、腎機能が低下している人や検査や治療で造影剤を使用し腎機能の一時的な低下が懸念される場合には前後2日間で服薬を中断するなどの措置が取られます。

＜チアゾリジン薬＞

チアゾリジン薬は一日の血糖値を全体的に下げたいときに使われる薬で、ビグアナイド薬が主に肝臓に作用するのに対して、チアゾリジン薬は筋肉や脂肪組織に作用するという点が異なります。

中性脂肪を多く含んだ脂肪細胞からは悪玉アディポサイトカインというホルモンが分泌されますが、このホルモンにはインスリンの働きを低下させる作用があるのです。

チアゾリジン薬はこの悪玉アディポサイトカインの過剰な分泌を抑えてくれるため、インスリン抵抗性を改善できます。

また、肥大した脂肪細胞を小分けにすることでインスリンの感受性を高める働きもしてくれます。

チアゾリジン薬の内服で注意したい作用は主に3つあります。

・肝機能障害
・むくみ
・体重増加

チアゾリジン薬は肝臓で代謝されるので、肝臓の働きが低下しているという人は肝機能障害を発症する場合があります。

また、体の水分が尿として外に排泄されにくくなることで体内の水分量が増えてむくみなどの原因になります。

むくみは循環血漿量の増加になるため心臓に負荷がかかります。

そのため心不全の人にチアゾリジン薬は禁忌となっているのです。

さらに、むくみや小分けにされた脂肪細胞が大きくなることで体重が増加することがあります。

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②インスリンの分泌を促す薬

インスリン分泌を促す薬には主に3つあります。

・DPPー4阻害薬
・スルフォニル尿素薬
・速効型インスリン分泌薬

＜DPPー4阻害薬＞

DPP-4阻害薬は2009年に使用が始まった比較的新しい薬です。

インスリンの分泌を促進する働きを持つ「インクレチン」という消化管ホルモンの働きを高めることで血糖値を下げてくれます。

また、薬の名前にもある「DPP-4って何？」と思う方も多いですが、これはインクレチンを分解する酵素のことです。

DPP-4の働きを阻害するということは、インクレチンが分解されずに残るということです。

上述したように、インクレチンはインスリン分泌を促進する働きがあるため、インクレチンが体内に残るということは結果的にインスリン分泌が促進され血糖値が下がることにつながるということです。

加えて、インクレチンは食後に分泌されるホルモンでありDPP-4阻害薬も食後に効果を発揮します。

体重が増えにくいという特徴がある一方で、スルフォニル尿素薬も合わせて服用すると低血糖を起こす場合があるので注意が必要です。

＜スルフォニル尿素薬＞

スルフォニル尿素薬は古くから使われている薬として有名なので、薬名を耳にしたことがあるという人も多いのではないでしょうか。

SU薬と表記されるのが一般的で、数時間に渡り作用が続くのが特徴で主に空腹時の高血糖に作用します。

膵臓のβ細胞に直接的に作用しインスリンの分泌を促進させてくれる働きがありますが、体重増加や低血糖といった症状には注意が必要で薬の作用でインスリンが過剰に分泌されると体重が増えてしまうことが懸念されます。

この薬は膵臓のβ細胞に直接作用するためインスリンの効果が出やすく、体調が悪く十分な食事量を取れない場合には低血糖を発症しやすいため気をつけましょう。

＜速効型インスリン分泌薬＞

速効型インスリン分泌薬は「グリニド薬」とも呼ばれます。

そもそも糖尿病の人は食後、血糖値が上昇してからすみやかにインスリンが分泌されない状態です。

速効型インスリン分泌薬はその名のとおり、インスリンのすみやかな分泌を促して食後の高血糖を改善する働きがありますが、これは膵臓にインスリンを分泌する能力が残っているというのが使用条件になります。

スルフォニル尿素薬と似ている点が多いですが、より薬の成分が吸収されやすいため効果の現れが早く効き目も短時間であることが特徴で、最も効果を発揮するために食直前に飲むことが推奨されます。

例えば、忘れないようにと早めに飲んでしまうと低血糖を起こすことがあるので注意が必要です。

薬を飲むタイミングは自己判断せず医師から指示された時間を守ることが大切で、低血糖の発症を減らすことにもつながります。

③糖の吸収と排泄を調節する薬

経口血糖降下薬において、糖の吸収や排泄を調整することで血糖を下げる働きをするものがあります。

・α-グルコシダーゼ阻害薬
・SGLT2阻害薬

＜α-グルコシダーゼ阻害薬＞

α-グルコシダーゼ阻害薬について、人間の体内で糖がどのように分解・吸収されるのかを知ると薬に対する理解が深まります。

糖は単糖類、二糖類、多糖類に分類されますが、小腸に吸収されるのは糖の中でも唯一単糖類だけです。

α-グルコシダーゼは摂取した糖を単糖類に分解し小腸で吸収されるように導きます。

α-グルコシダーゼ阻害薬はα-グルコシダーゼの作用を妨げる、つまり摂取した糖が単糖類に分解されるのを阻止するため、血糖値を下げることができるのです。

この薬は、食後の血糖値を下げたいという場合に使用する薬です。

また、スルフォニル尿素薬などで空腹時血糖は改善したけれど、食後高血糖が続いているという場合に同時に使われることがあります。

ただ、他の経口血糖降下薬と併用する場合には低血糖に注意が必要です。

また、低血糖を発症した際のためにブドウ糖を常に持ち歩いておくことが大事です。

「飴やお菓子ではだめなの？」と思う人もいるかもしれませんが、必ず血中に取り込みやすい単糖類であるブドウ糖を準備するようにしましょう。

一方、小腸で分解・吸収されずに残ってしまった糖質は大腸へ移動して発酵されますが、その際に腹部ガスが発生する、あるいは腹部膨満感などの消化器症状が出てしまうことがあります。

＜SGLT2阻害薬＞

次にあげるSGLT2阻害薬ですが、そもそもSGLTとは「ナトリウム依存性グルコース輸送担体」のことを指し、ブドウ糖を体内に取り込むメカニズムの一つです。

こうしたSGLTの中でも、腎臓の近位尿細管に発現するものをSGLT2と呼びます。

この薬の作用は、腎臓の仕組みを知ることで理解を深めることができます。

腎臓の糸球体で濾過された原尿には血液とほぼ同じ濃度のブドウ糖が存在します。

近位尿細管ではその99%以上のブドウ糖が再吸収されると言われていますが、SGLT2はこの原尿中のブドウ糖再吸収の役割を担っているのです。

SGLT2の働きによって体が必要とするブドウ糖は血液中に再吸収されるため、尿として体外に排出されることはありません。

SGLT2阻害薬の作用はSGLT2と逆の働きをすると考えると理解しやすいですね。

つまり、ブドウ糖の血液中へ再吸収されるのを防ぎ、尿中のブドウ糖の排泄を促進することで血糖値をコントロールしてくれるのです。

尿の検査で尿糖が陽性になると「糖尿病が進行しているのでは？」と不安になりやすいですが、SGLT2阻害薬を使用している人はそのことが必ずしも病気の進行を意味するものではないということは押さえておきましょう。

注意したいのは高濃度の尿糖が排泄されることによる尿路感染症です。

女性は男性に比べて尿道が短いことから尿路感染症を発症しやすいです。

また、尿の排泄を促すため体内の水分量が減ってしまうことから脱水症状にも気をつける必要があります。

まとめ

経口血糖降下薬のタイプによってそれぞれに作用が異なります。

良好な血糖コントロールを行うことは糖尿病性網膜症や腎症、神経障害、心筋梗塞などの血管障害を含む合併症の発症を未然に防ぐという意味で糖尿病の人にとって重要な役割を果たすものです。

今回ご紹介したように運動療法と食事療法を合わせて行うことで効果を最大限に発揮することができます。

また、血糖コントロールに改善が見られれば薬の量が減ることも期待されます。

薬の種類や作用をよく理解して、用量や用法をきちんと守ることも大切です。

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